Ebola : le comité d’urgence de l’OMS s’est réuni le 18 août, quatre jours avant l’expiration automatique des recommandations du 22 mai

Le comité d’urgence du Règlement sanitaire international sur l’épidémie de maladie à virus Ebola Bundibugyo s’est réuni pour la deuxième fois le 18 août, sous la présidence de la professeure Lucille Blumberg, avec les représentants de la République démocratique du Congo, de l’Ouganda et de la France. Le directeur général de l’Organisation mondiale de la santé, Tedros Adhanom Ghebreyesus, y a ouvert la séance et a clos ses remarques liminaires en disant attendre l’évaluation du comité et son avis « on the temporary recommendations needed to stop this epidemic, and prevent it spreading to other parts of DRC and other countries », soit sur les recommandations temporaires nécessaires pour arrêter l’épidémie et prévenir son extension.

Le soir même, le directeur général a annoncé que l’épidémie demeure une urgence de santé publique de portée internationale, sur avis du comité, et l’Organisation mondiale de la santé a fait savoir que des recommandations actualisées à l’intention du gouvernement congolais et des pays exposés seraient publiées dans les jours suivants. Deux jours plus tard, ni la déclaration de la réunion ni ces recommandations ne sont publiées. En mai, la déclaration avait paru trois jours après la séance. Rapporté au 18 août, ce délai n’est pas encore échu.

Les recommandations temporaires qui s’imposent aux États parties restent celles du 22 mai, issues de la première réunion, tenue le 19 mai. Le paragraphe 3 de l’article 15 du Règlement sanitaire international prévoit que les recommandations temporaires expirent automatiquement trois mois après leur publication, et qu’elles peuvent être modifiées ou prolongées pour des périodes supplémentaires de trois mois au maximum. Celles du 22 mai cessent de produire effet le 22 août.

Une évaluation du risque datée du 6 juin

L’évaluation formelle du risque sur laquelle repose le dispositif est la troisième version, datée du 6 juin et publiée le 9. Elle classe le risque global « Very High » pour la République démocratique du Congo, « High » pour l’Ouganda et pour les pays partageant une frontière terrestre avec un pays où le virus a été détecté, « Low » pour le reste de la région africaine et au niveau mondial, avec un degré de confiance qualifié de modéré dans les quatre premiers cas. Elle stratifie 159 zones de santé considérées comme affectées ou à risque, dont 19 à haut risque et 115 à risque. Le risque d’insuffisance des capacités de contrôle en République démocratique du Congo y passe de « high » à « very high ».

Le point épidémiologique du 14 août, numéro 615 de la série des Disease Outbreak News, annonçait qu’une évaluation actualisée était en préparation en amont de la réunion du 18 août. Elle n’est pas parue. Le même document reprend l’évaluation du 6 juin, et maintient l’avis de l’organisation sur les déplacements : « Based on the currently available information, WHO advises against any restriction of travel to, or trade with, affected countries », soit un avis contre toute restriction des voyages ou du commerce avec les pays affectés.

Le rapport de situation hebdomadaire du bureau régional pour l’Afrique, arrêté au 16 août, distingue deux niveaux : « The risk of further geographic spread within the Democratic Republic of the Congo remains very high, while the risk of cross-border spread remains elevated. » Le risque d’extension géographique à l’intérieur du pays reste très élevé, celui d’extension transfrontalière reste élevé. Le document désigne l’Ouganda, le Soudan du Sud et la République centrafricaine comme particulièrement exposés à un risque d’importation, et signale le nœud de transport de Kisangani, en Tshopo, en raison de sa connectivité et du potentiel de dissémination vers Kinshasa.

Quatre décomptes pour quatre dates d’arrêt

Les chiffres disponibles à la date de la réunion divergent selon l’émetteur et selon la date à laquelle chacun arrête ses données. Le point du 14 août de l’Organisation mondiale de la santé arrête 4 665 cas confirmés et 2 184 décès au 12 août, pour une létalité de 46,8 %. Africa CDC publie le même 14 août 4 449 cas confirmés et 2 061 décès, sans indiquer sa date d’arrêt. L’Institut national de santé publique congolais compte 4 945 cas confirmés et 2 325 décès au 15 août, létalité 47,0 %. Le bureau régional pour l’Afrique compte 5 021 cas confirmés et 2 378 décès au 16 août, létalité 47,4 %.

Le décompte congolais du 15 août répartit ces cas entre six provinces et 55 zones de santé sur 151, soit 36,4 %, et 246 aires de santé sur 3 104. L’Ituri porte 4 194 cas et 1 838 décès, le Nord-Kivu 596 cas et 417 décès pour une létalité provinciale de 70,0 %, le Haut-Uélé 138 cas et 62 décès, la Tshopo 13 cas et 6 décès, le Sud-Kivu 3 cas et 1 décès, le Bas-Uélé 1 cas et 1 décès. Un mois plus tôt, le rapport du 15 juillet comptait 2 124 cas confirmés et 828 décès sur cinq provinces et 46 zones de santé. En trente jours, les cas ont été multipliés par 2,33, les décès par 2,81, et la létalité a gagné huit points.

Le suivi des contacts n’est pas mesuré sur la même base d’un document à l’autre. L’Institut national de santé publique annonce 85,3 % au 15 août, soit 20 791 contacts vus sur 24 383 à suivre. Le bureau régional pour l’Afrique annonce 82,2 % au 16 août, soit 16 130 vus sur 19 630. Les deux dénominateurs diffèrent de près de 5 000 contacts à vingt-quatre heures d’intervalle.

Rendant compte du briefing de presse tenu le 18 août à Kinshasa par le ministre de la Santé publique, Roger Kamba, l’Agence congolaise de presse écrit que la maladie continue de sévir dans cinq provinces, l’Ituri, le Nord-Kivu, la Tshopo, le Haut-Uélé et le Bas-Uélé. Le ministre y a chiffré à quatorze les cas confirmés en Tshopo, contre treize au décompte congolais du 15 août. Les trois institutions qui publient un décompte comptent six provinces, le Sud-Kivu compris, où trois cas et un décès ont été enregistrés et où aucun cas confirmé n’est survenu depuis le 10 juin.

Environ 60 % des décès surviennent hors des centres de traitement

Devant le comité, le directeur général a désigné ce qui l’inquiète : « What concerns me most is where people are dying: at home, in their communities, outside treatment centres, and outside known contact lists. » Ce qui le préoccupe le plus est le lieu des décès, à domicile, dans les communautés, hors des centres de traitement et hors des listes de contacts connues. Il ajoute : « Every death like that points to a chain of transmission we have not yet found. »

Le rapport hebdomadaire du bureau régional pour l’Afrique chiffre ce constat. Sur les six dernières semaines, il dénombre environ 162 décès communautaires par semaine contre 98 décès en centre de traitement, soit environ 60 % des décès confirmés survenus hors d’un centre de traitement désigné. Le document range dans les décès communautaires ceux survenus au domicile, dans la communauté et dans une structure de santé non dédiée à Ebola. Africa CDC, le 14 août, portait cette proportion à 63 % sur les deux dernières semaines. La létalité par zone de santé s’échelonne de 85,6 % à Butembo, 75,8 % à Beni et 68,1 % à Katwa, à 29,8 % à Bunia, 38,9 % à Rwampara et 49,9 % à Mongbwalu.

Sur les vingt et un jours allant du 27 juillet au 16 août, le même document compte 1 759 cas et 941 décès, dont 1 356 cas et 671 décès pour la seule Ituri, soit 77,1 % des cas de la période. La semaine du 3 au 9 août est la plus lourde enregistrée depuis le début de l’épidémie, avec 579 cas et 304 décès. Sept zones de santé ont été touchées pour la première fois : Gombari au Haut-Uélé, Lubero au Nord-Kivu, Bafwasende, Kabondo, Tshopo et Wanie-Rukula en Tshopo, Buta au Bas-Uélé. Chez les personnels de santé, 155 infections confirmées et 45 décès sont recensés, chiffre identique dans les deux derniers documents de l’organisation, à une semaine d’intervalle.

Ervebo, de la question de recherche à la vaccination des soignants

Le rapport hebdomadaire du bureau régional pour l’Afrique, arrêté au 16 août, écrit que « WHO guidance continues to state that the licensed ERVEBO vaccine should not be used programmatically for BVD, as available evidence is insufficient to establish meaningful cross-protection against Bundibugyo virus », et que l’évaluation d’une protection croisée reste une question de recherche plutôt qu’une intervention établie de riposte.

Le point du 14 août indique que le groupe consultatif technique de l’organisation sur la priorisation des vaccins candidats a recommandé le 7 août de retenir Ervebo pour inclusion dans un essai clinique randomisé. Le groupe consultatif d’urgence d’Africa CDC, dont l’agence continentale a publié les recommandations le même 14 août, soutient la priorisation d’Ervebo à deux fins, une vaccination en anneau des contacts sous protocole d’essai clinique et une mise à disposition compassionnelle aux agents de première ligne sous protocole d’étude, tout en relevant qu’il subsiste une probabilité raisonnable que le vaccin soit inefficace contre le virus Bundibugyo.

Le ministre congolais de la Santé publique a annoncé le 18 août, dans un briefing de presse rapporté par l’Agence congolaise de presse : « Je peux vous informer que 2000 doses de vaccin sont déjà Kisangani pour pouvoir démarrer la vaccination du personnel de la santé. On a décidé qu’on rajoute le vaccin pour la recherche, plus de 20.000 doses. Et on rajoute le vaccin de manière compassionnelle. » Le ministre a précisé que le vaccin mobilisé est celui développé contre le virus Ebola Zaïre, employé à grande échelle en République démocratique du Congo en 2018, et a fondé sa décision sur des travaux menés sur des modèles animaux, sur l’analyse des anticorps produits après vaccination et sur l’observation de formes moins sévères chez des soignants antérieurement vaccinés. Il a ajouté : « Nous avons décidé d’élargir cet essai maintenant au niveau du personnel de santé, parce qu’on sait que c’est un virus, c’est un vaccin qu’on connaît. »

Aucun document public ne donne le nombre de doses administrées. Deux vaccins conçus contre le virus Bundibugyo sont entrés en essai chez l’humain, le ChAdOx1 BDBV de l’université d’Oxford, dont le premier participant a été vacciné le 24 juillet dans un essai de phase 1 portant sur cinquante adultes, et le mRNA-1469 de Moderna, dont les essais de phase 1 ont commencé le 4 août au Canada. Le Serum Institute of India a fabriqué et stocké environ 620 000 doses du candidat d’Oxford, dont 4 000 ont été fournies pour l’évaluation clinique. L’essai thérapeutique PARTNERS, parrainé par l’organisation, a inclus cent patients.

Ce que les recommandations du 22 mai imposent jusqu’au 22 août

Le texte du 22 mai répartit les États parties en trois groupes. Pour la République démocratique du Congo et l’Ouganda, il impose de déclarer l’épidémie urgence sanitaire, d’activer un centre d’opérations d’urgence sous l’autorité du chef de l’État ou de l’autorité publique compétente, de tenir à jour un registre des alertes, une liste linéaire des cas et la liste des contacts de tous les cas confirmés et probables, suivis vingt et un jours après la dernière exposition, d’investiguer les alertes dans les vingt-quatre heures suivant leur détection, et de notifier quotidiennement à l’organisation les cas suspects, probables et confirmés.

Le même texte porte une mention en capitales sur la capacité de diagnostic : « NB: The GeneXpert platform cannot detect Bundibugyo virus (BDBV). » Il demande la mise en œuvre urgente d’études comparatives directes des diagnostics par amplification génique, pour valider ou invalider la plateforme utilisée sur le terrain. Il impose le paiement des salaires dans les délais et, le cas échéant, des primes de risque au personnel soignant, et prévoit que toute exposition professionnelle soit investiguée.

Pour les États frontaliers, le texte écrit qu’« at the time these temporary recommendations are issued, neither the suspension of flights or waterways routes with States Parties with documented BDBV detection, nor denial of entry to travellers and conveyances arriving from those States Parties, are recommended », soit qu’au moment où ces recommandations sont formulées, ni la suspension de vols ou de voies fluviales ni le refus d’entrée ne sont recommandés. Tous les États parties doivent rapporter trimestriellement à l’organisation l’état d’avancement et les difficultés de mise en œuvre de ces recommandations.

Le 17 août, la veille de la réunion du comité, le directeur général s’était adressé depuis Genève à la réunion consultative transfrontalière de Bangui, où il a dit ne pouvoir être présent, et y avait formulé trois demandes aux pays de la sous-région : « First, we need zero-delay data sharing, so alerts, genomic data and contact tracing move instantly across your border teams », un partage de données sans délai ; « Second, we need synchronized screening at every crossing », un dépistage synchronisé à chaque passage, qui protège les personnes sans arrêter le commerce ; « And third, we need shared accountability and financing », une redevabilité et un financement partagés. Il y indiquait plus de 200 experts déployés et 300 tonnes de fournitures expédiées.